Диета при почечной недостаточности диета 7

Диета при почечной недостаточности диета 7

Хроническая почечная недостаточность

Мясо, птица, рыба и молочные продукты являются источниками наиболее ценного белка, количество которого имеет важное прогностическое значение для пациентов с ХПН, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации¹, но в то же время продукты содержащие полноценный белок являются значительным источником фосфора, что может стать причиной гиперфосфатемии, что может приводить к сердечно-сосудистым осложнениям, а также в этих продуктах в достаточном количестве содержится калий, что может привести к гиперкалиемии и внезапной остановке сердца.

Для оценки возможности использования продукта в рационе пациента с ХПН существует фосфорно-белковый коэффициент (ФБК=фосфор,мг/белок,г).

ФБК в рационе больных с ХПН, находящихся на диализе, должен быть минимальным1. Так как полноценные белковые продукты питания содержат большое количество фосфора и калия, приходится ограничивать их прием в диализный период, ввиду высокого риска развития гиперфосфатемии и гиперкалиемии. В результате ограничения белковых продуктов легко развивается истощение и/или усугубляется уже имеющаяся белково-энергетическая недостаточность1.

Содержание калия, фосфора в продуктах-источниках полноценного белка стола№7Г (в 100 г) и их фосфорно-белковый коэффициент (ФБК)

Примерный перечень продуктовБелок, гКалий, мгФосфор, мгФБК
Баранина 1-й категории16,327017810,9
Баранина 2-й категории20,834521510,3
Бройлеры 1-й категории17,630021012
Говядина 1-й категории18,931519810,5
Говядина 2-й категории20,233421010,4
Карась17,72511528,6
Куры 1-й категории18,219422812,5
Куры 2-й категории20,824029814,3
Налим18,827019110,1
Окунь речной18,527527014,6
Печень говяжья17,424033919,5
Свинина жирная11,418913011,4
Свинина мясная14,624216111
Скумбрия1828327815,4
Сыр «Российский»23,411654423,2
Творог диетический1611222414
Творог жирный1411221715,5
Телятина 1-й категории19,73441899,6
Треска17,533822212,7
Яйца куриные12,715318514,5

Химический состав пищевых продуктов/ Под ред. И.М. Скурихина. – М., 1994

Содержание калия и фосфора в специализированном продукте
для пациентов с ХПН (в 100 мл)

Правила питания

При лечении гемодиализом режим питания для больных с ХПН особенно важен. Напомним, что здоровые почки работают 24 часа в сутки, а искусственная — только 3 раза в неделю по 4-5 часов. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы в период между сеансами диализа организм не получал избытка токсических веществ и жидкости. Несоблюдение предписанного режима питания может привести к тяжелым осложнениям: отеку легких, отеку мозга или даже летальному исходу.

При проведении сеанса диализа часть белка крови остается в диализирующем растворе. Кроме того, усиливаются катаболические процессы. Наконец, сама процедура диализа требует от пациента довольно больших затрат энергии. В этой связи в рационе питания у больных в диализном периоде ХПН должно быть:

меньше натрия (соли);

У больных в диализном периоде ХПН собственные почки обычно почти (а то и вовсе) не выводят натрий (соль) и воду. В промежутках между сеансами лечения натрий накапливается в организме. При накоплении натрия возрастает потребность в приеме жидкости (натрий усиливает жажду), нарастают отеки, повышается артериальное давление. Удалить избыток натрия на диализе можно только за счет ультрафильтрации. Однако ультрафильтрация свыше 2 л жидкости за диализ очень тяжело переносится и может вызвать тяжелые осложнения, например резкую гипотонию (снижение артериального давления), которая может быть еще опаснее, чем артериальная гипертензия. Для того чтобы избежать развития таких тяжелых нарушений, больной с ХПН на диализе должен соблюдать режим потребления воды и соли еще более строго, чем пациент в додиализном периоде. Следует помнить, что для пациента с ХПН, получающего лечение гемодиализом, 2 стакана выпитой жидкости могут быть равны прибавке почти 0,5 кг веса!

С началом лечения диализом количество мочи, как правило, непрерывно падает. Обычно не следует потреблять жидкости больше, чем суточный диурез плюс 500-800 мл жидкости в сутки. Нарастание массы тела между диализами не должно превышать 2-2,5 кг. Желательно равномерно распределять прием жидкости в междиализном : периоде, стремясь к тому, чтобы суточная прибавка веса составляла около 1 кг. При лихорадке, повышении температуры окружающего воздуха пить можно больше, но в этом случае обязательно надо проконсультироваться с врачом.

Напомним, что такие блюда, как супы, подливы, мороженое, сиропы, практически полностью представляют собой жидкости и должны приравниваться к воде. Например, 100 г мороженого = 100 мл воды.

Больным на диализе обычно разрешается прием 6-8 г соли в сутки. Однако зачастую лучше не применять соль вовсе. Вместо нее для улучшения вкусовых качеств можно использовать в небольших количествах специи, пряности, травы, разбавленную горчицу, чеснок, лук, слабый раствор уксуса.

Собственные почки у больных с ХПН на ГД обычно выделяют очень мало или почти не выделяют калий. Весь излишек калия может быть выведен только за счет диализа. Однако значительное накопление калия между диализами крайне опасно, возможна даже остановка сердца. Единственным способом предотвращения развития фатальной гиперкалиемии является строгое соблюдение диетических требований к содержанию калия в рационе. Больной должен практически исключить продукты, богатые калием: сухофрукты (особенно изюм и курагу), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья, отруби.

Для уменьшения содержания калия (и натрия) в картофеле и других овощах можно очищенные, мелко нарезанные продукты вымачивать в воде в течение 6-10 часов, несколько раз меняя воду. Такая процедура может снизить количество калия в овощах на две трети. В незнакомых продуктах следует оценивать содержание калия по таблицам. В целом обычно нельзя потреблять более 2000 мг калия в сутки.

Если пациент склонен к развитию гиперкалиемии или в рационе присутствует много картофеля или других овощей с большим содержанием калия, то условия их вымачивания могут быть еще более жесткими. В этом случае очищенные, мелко нарезанные овощи вымачивают в течение суток, меняя воду не менее 10 раз. Наконец, для уменьшения содержания калия и натрия в овощах эффективен способ замораживания-оттаивания (его еще называют диализом овощей — не путать с диализом, проводимым больным с ХПН!).

Картофель, морковь, свеклу, брюкву очищают, нарезают ломтиками толщиной около 3 мм и замачивают в теплой воде по крайней мере на 2 часа. Объем воды для замачивания должен превышать объем овощей в 10 раз. После замачивания овощи промывают и варят в течение 5 минут, при этом объем воды должен в 5 раз превышать объем овощей. Отваренные овощи (можно заранее расфасовать по порциям) замораживают в морозильной камере и затем используют по мере необходимости, предварительно разморозив при комнатной температуре.

Зеленую фасоль в стручках, шпинат, цветную капусту или грибы замораживают в морозильной камере, затем оттаивают при комнатной температуре, поместив на сито или решето. Размороженные таким образом продукты прополаскивают, отваривают и используют для приготовления различных блюд.

Накопление фосфора у пациентов с ХПН, получающих терапию гемодиализом, и развитие гиперфосфатемии (повышение концентрации неорганических соединений фосфора в крови), к сожалению, наблюдается очень часто. Гиперфосфатемия способствует прежде всего нарушениям обмена кальция, повреждениям костей и желез внутренней секреции. Одним из путей предотвращения таких осложнений является потребление продуктов с фосфорно-белковым коэффициентом меньше 20, желательно также избегать продуктов с высоким фосфорно-белковым коэффициентом (например, сыры от 27 до 40).

Усиление катаболических процессов в диализном периоде ХПН кардинально меняет требования к потреблению белка. Диета больных с ХПН на ГД должна быть высокобелковой. Несоблюдение этого правила может вызвать снижение мышечной массы, истощение, ухудшить качество жизни. Расчетным показателем является 1-1,2 г белка на кг массы тела в сутки, а иногда и больше. Очень важно, чтобы в пищу употреблялись полноценные белки, содержащие незаменимые аминокислоты. Из животных белков следует предпочитать белки куриных яиц и мяса птицы.

Напомним: все рекомендации по режиму питания, изложенные выше, носят ориентировочный характер!

Определить его окончательно, обосновать необходимость введения пищевых добавок и их тип может только врач!

Потребность в энергии у пациентов, получающих лечение ГД, высока. Обычно она составляет 35-40 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Она зависит от нормального веса (идеальной массы тела) и физической активности. При легкой физической активности потребность в энергии составляет 35 ккал на кг идеальной массы тела в сутки, при обычной — 40.

Пример. Рост 180 см, идеальная масса 80-(180 — 100), энергетическая потребность: 80 х 35 = 2900 ккал (легкая физическая активность) и 80 х 40 = 3200 ккал (обычная физическая, активность).

Необходимо научиться рассчитывать собственную энергетическую потребность!

Несмотря на то, что пациенты с ХПН на программном гемодиализе обычно получают много белка, значительная часть их энергетической потребности покрывается за счет жиров и углеводов.

Как и в додиализном периоде, предпочтение следует отдавать растительным жирам. Целесообразно употребление рыбьего жира, однако необходимость его применения и дозу следует согласовать с врачом!

Потребление углеводов у больных с ХПН на диализе подчиняется, в общем, тем же правилам, что и у пациентов в додиализном периоде. Следует вновь предупредить, что высокоуглеводные продукты с большим содержанием калия противопоказаны.

Потребность в витаминах у больных при лечении ГД возрастает. Обычно таким пациентам приходится принимать дополнительное количество витаминов в виде таблеток, порошков и т.д. Однако бесконтрольный прием современных витаминных препаратов опасен и может вызвать тяжелые осложнения. Все витаминные добавки больной с ХПН в диализном периоде должен применять только по назначению врача!

Принципы питания при гемодиализе (диета № 7Г):

1) с учетом потерь белка и аминокислот при диализе, его частоты и продолжительности содержание белка в рационе составляет от 0,8 до 1,2 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 60—70 г (70— 75% животные);

2) физиологически нормальная энергоценность рациона из расчета 35 ккал на 1 кг массы тела (в среднем 2100— 2400 ккал) при нормальном содержании углеводов (300—350 г) и ограничении сахара, умеренном ограничении жиров за счет животных жиров (70—80 г, из них 30% растительных масел). Особенности состава углеводов и жиров важны для предупреждения нарушений жирового обмена, но имеют меньшую значимость, чем энергоценность рациона. Поэтому при плохом аппетите допустимо увеличение легкоусвояемых углеводов (мед, варенье и др.) в диете;

3) количество поваренной соли и жидкости в рационе зависит от уровня артериального давления и степени задержки воды в организме. При артериальной гипертензии и задержке воды потребление соли и жидкости резко ограничивают. При сохранении мочевыделения (диуреза) количество жидкости составляет 0,4—0,5 л плюс величины суточного диуреза. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. При отсутствии артериальной гипертензии и отеков выдают на руки больному 3—4 г поваренной соли;

4) в рационе увеличивают содержание кальция (не менее 1 г), железа, витаминов С и группы В за счет их пищевых источников и препаратов; количество фосфора ограничивают до 1 г в день; потребление калия — не более 2—3 г в день, а при уменьшении диуреза (олигурия) исключают богатые калием продукты;

5) для улучшения вкусовых качеств пищи необходима разнообразная кулинарная обработка, включая тушение и легкое обжаривание, добавление пряных овощей и пряностей, лимонной кислоты, уксуса и т. д.;

6) рацион планируется индивидуально с учетом частоты и продолжительности гемодиализа и состояния больного.

Диета может отличаться в дни диализа и дни без него. При потере аппетита в дни диализа надо обеспечить увеличение потребления пищи между днями процедур. Целесообразен частый прием пищи малыми порциями.

В диете № 7Г рекомендуются следующие продукты и блюда с ориентировочным указанием их количества:

1) хлеб бессолевой из муки высшего сорта — 150 г или меньше при увеличении в рационе круп;

2) супы (до 250 г) овощные (борщ, щи и др.), с саго, молочные;

3) мясо и рыба нежирных сортов — до 100 г, различные блюда после отваривания с последующим запеканием или обжариванием;

4) молоко и кисломолочные напитки — 150—200 г, сметана — 50 г, творог — 30—40 г; яйца — 1 —1,5 штуки всмятку, в блюда, белковые омлеты;

крупы ограниченно, предпочтительны саго, рис; в среднем 200 г картофеля и 300 г овощей, различные блюда;

5) закуски в виде овощных и фруктовых салатов, винегретов;

6) фрукты и ягоды — 250—300 г, в сыром и вареном виде, муссы, желе; мед, варенье, до 20 г сахара; соусы томатный, сметанный, кисло-сладкие и кислые овощные и фруктовые подливки, лимонная кислота, уксус, пряные овощи и пряности, ограниченно — хрен, перец, горчица;

7) некрепкий чай, кофейные напитки, овощные и фруктовые соки; 20 г сливочного и 25 г растительного масла.

Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы, колбасы, закусочные консервы, копчености, икра, сыр, бобовые, соленые и богатые щавелевой кислотой овощи, богатые калием плоды, сухофрукты, грибы, шоколад, какао.

Жизнь при хронической почечной недостаточности

Как живут люди с хронической почечной недостаточностью? Если болезнь не на терминальной стадии, то пациенты проходят консервативное лечение. Стадию определяют по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При терминальной 5-й стадии она ниже 15 мл/мин/1,73м² — здесь уже требуется диализ или трансплантация почки. Хронической считают почечную недостаточность с 3-ей по 5-ю стадии — СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м². На любой из них пациент должен вести особый образ жизни: соблюдать диету и ряд рекомендаций, назначаемых врачом.

Как живут люди с хронической почечной недостаточностью

В чем особенности жизни при ХПН и что делать

При хронической недостаточности почки перестают нормально выполнять свою функцию — выведение продуктов обмена с мочой. В результате они копятся в организме человека. В первую очередь это мочевина и креатинин. Именно по уровню последнего оценивают функцию почек. Высокий креатинин — это нарушение функции почек. Поэтому при ХПН важно регулярно сдавать анализы для проверки уровня этого продукта распада. Чтобы он не повышался, необходимо следовать ряду правил.

Избегать тяжелой физической нагрузки

Она повышает уровень креатинина. Это обусловлено тем, что данное вещество — конечный продукт креатин-фосфатной реакции в мышцах при их энергетическом обмене, работе и возникновении травм. Отсюда высокая физическая нагрузка — это высокий уровень креатинина, с которым и без того не работающие почки не могут справиться.

Ограничить белковые продукты

При хронической почечной недостаточности в диете ограничивают белок: при СФК ниже 50 мл/мин — до 30-40 г/сут., ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут. Это необходимо, чтобы уменьшить нагрузку на почки. В то же время с началом диализа количество белка увеличивают до 1,1-1,5 г/кг/сут. Все потому, что в процессе диализа вымывается много важных компонентов, и белок на состояние почек влияет уже не так сильно.

Употреблять достаточно углеводов и жиров

Вместо белка в рационе должно быть достаточное количество углеводов и жиров. Основу рациона составляют сложные углеводы, которые не повышают глюкозу и медленно всасываются, и ненасыщенные жиры, полезные для сердца и сосудов.

Соблюдать калорийность рациона

В диете при хронической почечной недостаточности важна калорийность. Она должна быть высокой — около 3000 ккал для восполнения всех витаминов и минералов. Диета назначается индивидуально, поэтому 3000 ккал — ориентировочное число. Пример меню с учетом требований приведен ниже.

Диета при хронической почечной недостаточности

Контролировать поступление микроэлементов и воды

Поскольку почки плохо работают, они не выводят калий, а от его избытка нарушается работа сердца. Поэтому количество калия, поступающего с пищей, нужно контролировать. Он содержится в картофеле и других овощах. Чтобы снизить количество калия, эти овощи перед приготовлением нужно порезать и замочить на 6-10 часов, причем как можно чаще воду менять.

Еще необходимо ограничить поступление фосфора. При ХПН он может привести к поражению костей и сердца. Фосфор содержится в белковой пище. В растительной тоже есть, но из нее фосфор усваивается хуже. Также его количество снижается при термической обработке пищи. Выбирая продукты, стоит обращать внимание на те, что имеют низкий фосфорно-белковый индекс — ниже 20 мг/г. Примеры продуктов питания при почечной недостаточности с таким индексом приведены в таблице.

Важное правило питания при ХПН

Другое важное правило питания при ХПН — следить за питьевым режимом. При выраженных отеках приходится уменьшить количество выпиваемой воды. В таком случае нужно ежедневно в одно время, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника взвешиваться. Если вес резко увеличился — значит произошла задержка жидкости. При ограничениях количества воды можно рассасывать кусочек льда, а с сухостью во рту поможет справиться полоскание, жевательная резинка, леденцы или долька лимона.

Контролировать артериальное давление

Кровяное давление нужно контролировать, оно должны быть на уровне не выше 130/80, максимальные показатели — 140/90. Для этого на диете при ХПН количество соли в день ограничивается 2-3 г в сутки. При развитии выраженной гипертензии необходимо перейти на бессолевую диету.

Чтобы уменьшить количество соли в сутки, можно следовать таким советам:

  • убрать солонку со стола;
  • не солить пищу во время приготовления (солить готовую порцию);
  • избегать продуктов, богатых натрием (так называемая скрытая соль, где ее вкус не ощущается, но она есть);
  • внимательно читать этикетки к продуктам, обращая внимание на соли натрия;
  • в кафе и ресторанах выбирать диетические блюда (в них меньше соли);
  • вместо соли использовать приправы вроде корицы, куркумы, чеснока, лука, лаврового листа, кардамона.

Полезные советы для пациентов с ХПН

Образ жизни пациента с хронической почечной недостаточностью действительно полон ограничений, но это помогает долгое время поддерживать организм в нормальном состоянии. Специалисты рекомендуют вести дневник питания, внося в него все употребляемые продукты. Этот дневник в дальнейшем может быть полезен и для врача, который сможет скорректировать рацион, если состояние вдруг ухудшилось.

На кухне под рукой всегда стоит держать таблицы с содержанием в продуктах всех микро- и макроэлементов и их энергетической ценности. Для более точных расчетов рациона нужно иметь кухонные весы. Все это поможет предотвратить повышение креатинина и ухудшение работы почек.

Всегда нужно учитывать, что приведенные советы носят общий характер. Для получения точных рекомендаций необходимо обратиться к врачу. В Государственном центре урологии вы можете получить помощь по полису ОМС. Диагностика и лечение будут для вас бесплатными. Просто запишитесь на прием в онлайн-форме или по контактному номеру клиники.

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Стол №7

Лечебная диета №7 по Певзнеру назначается людям с острым нефритом в период выздоровления (обычно с третьей-четвёртой недели лечения), хроническим нефритом вне обострения, и при недостаточности почек. Такой режим питания оказывает щадящее воздействие на работу почек, уменьшает отёки, улучшает выведение из организма азотистых и других веществ, образуемых при обменных процессах.

Особенности питания.

Характерная особенность – это ограниченное содержание в пище белков. При этом жиры и углеводы находятся в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без соли. Количество свободной жидкости уменьшают до 1 л. Пищу употребляют обычной температуры. Мясо и рыбу обязательно отваривают, причём в день порция не должна превышать 100-150 г. Рекомендуемый режим питания составляет четыре-пять приёмов пищи в день.

Химический состав и энергетическая ценность.

Белки – 80 г (50-60% животные), жиры – 90-100 г. (25% растительные), углеводы – 400-450 г (80-90 г сахара), свободная жидкость – 0,9-1,1 л.

Калорийность диеты – 2700-2900 ккал.

Хлеб и хлебные изделия

Бессолевой хлеб, блинчики, оладьи на дрожжах и без соли.

Хлеб обычной выпечки, мучные изделия с добавлением соли.

Молоко и молочные продукты

Молоко, сливки, кисломолочные напитки, сметана, творог и творожные блюда с морковью, яблоками, рисом.

Супы

Вегетарианские супы с овощами, крупой, картофелем; фруктовые и в ограниченном количестве молочные супы. Заправляют супы сливочным маслом, сметаной, сдабривают укропом, петрушкой, лимонной кислотой, уксусом, луком после отваривания или пассерования.

Супы на мясном, рыбном, грибном бульонах, супы из бобовых.

Мясо и мясные блюда

Нежирная говядина, телятина, обрезная свинина, баранина, кролик, курица, индейка. Они могут быть отварные или запечённые, слегка обжаренные после отваривания. Готовят мясо куском или в рубленом виде. Также разрешается отварной язык.

Жирные сорта мяса, жареные и тушёные блюда без отваривания, колбасы, сосиски, мясные консервы и копчёности.

Рыба и рыбные блюда

Нежирные сорта рыбы, которые отваривают с последующим запеканием или лёгким обжариванием. Готовят куском или рубленую, можно также делать фаршированную или заливную рыбу после предварительного отваривания.

Жирные сорта рыбы, солёная и копчёная рыба, икра, рыбные консервы.

Читайте также  Белковая диета для сушки

Крупы и макаронные изделия

Рис, саго, перловая, пшённая, гречневая, кукурузная крупа, а также макаронные изделия в любом варианте приготовления.

Овощи

Картофель и овощи в любой кулинарной обработке. Винегреты без солений, салаты из свежих овощей.

Бобовые, лук, чеснок, редьку, редис, щавель, шпинат, солёные, маринованные и квашеные овощи, грибы.

Яйца и блюда из яиц

Желтки, добавляемые в блюда. Цельные яйца можно есть до двух в день (всмятку или омлет), но при условии, что в рационе уменьшится содержание мяса, рыбы или творога.

Жиры

Сливочное несолёное, коровье топлёное и рафинированное растительное масло.

Соусы и пряности.

Томатные, молочные, сметанные, фруктовые и овощные сладкие и кислые соусы и подливки. Разнообразит стол луковый соус из вываренного и поджаренного лука. Также разрешены ванилин, корица, лимонная кислота, уксус.

Мясные, рыбные и грибные соусы, перец, горчица, хрен.

Ягоды и фрукты

Любые фрукты и ягоды в различном виде – сырые, варёные, в виде компотов, киселей, муссов, желе.

Сладости

Мёд, варенье, конфеты, фруктовое мороженое.

Шоколад и шоколадные изделия.

Напитки

Чай, некрепкий кофе, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника.

Крепкий кофе. Какао, минеральные воды, богатые натрием.

Два типа лечебного стола №7.

Выделяют два типа диетического питания №7 – стол №7а и стол №7б. Стол №7а назначают, если у человека острый гломерулонефрит с тяжёлым течением. Диета начинается после разгрузочных дней. Также это диетическое питание рекомендовано при этом заболевании средней степени тяжести. В таком случае диета рекомендуется с начала течения болезни. Также стол №7а необходим при хроническом гломерулонефрите с выраженной недостаточностью почек. Такой рацион питания щадяще действует на почки, разгружает белковый обмен, устраняет отёки, улучшает выведение азотистых шлаков, создаёт хорошие условия для нормального кровообращения и уменьшения артериальной гипертензии. Из питания исключаются соль и продукты, которые возбуждают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Аналогичное воздействие оказывает диета №7б. Её рекомендуют при остром гломерулонефрите и обострении его хронической формы в продолжение диеты №7а. При таком питании пищу по-прежнему не солят во время приготовления, но дают человеку соль для подсаливания блюд по вкусу. Однако количество соли строго ограничено.

Примерное меню диеты №7.

  • Первый завтрак: яйцо всмятку, каша гречневая, рассыпчатая, чай.
  • Второй завтрак: яблоки печёные.
  • Обед: борщ вегетарианский со сметаной (1/2 порции), мясо отварное с жареным картофелем, компот из сухофруктов.
  • Полдник: отвар шиповника.
  • Ужин: биточки морковно-яблочные запечённые, лапшевник с творогом, чай.

Медицинская диета назначается только лечащим врачом, который полностью владеет информацией об истории болезни конкретного пациента.

Диета в комплексной терапии диабетической нефропатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чугунова Л. А., Шамхалова М. Ш.

Текст научной работы на тему «Диета в комплексной терапии диабетической нефропатии»

Диета в комплексной терапии диабетической нефропатии

Л.А. Чугунова, М.Ш. Шамхалова

— Эндокринологический научный центр I (дир. — акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I

Аиабетическая нефропатия (ДН), морфологическую основу которой составляет узелковый или диффузный гломерулосклероз , является одним из самых тяжелых поздних осложнений сахарного диабета (СД). Развиваясь у трети больных , диабетическое поражение почек приводит к утрате почками способности очищать кровь от токсических продуктов метаболизма белков: мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена, к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) и в терминальной стадии — к гибели больных от уремической интоксикации.

К достижениям последних десятилетий следует отнести выделение стадийности в развитии ДН и выделение ранней доклинической стадии этого осложнения.

Стадии диабетической нефропатии [1,11]: стадия микроальбуминурии; стадия протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек; стадия хронической почечной недостаточности.

Гипергликемия является ведущим, но не единственным фактором в каскаде реакций, приводящих к структурным и функциональным нарушениям почек при СД. Синергично с гипергликемией повреждение почечной ткани вызывают и другие метаболические факторы: гиперкетонемия, гиперпродукция глюкаго-на и гормона роста, дисбаланс простагландинов, высокое потребление белка (более 1,5 г/кг массы тела).

Диетической компоненте в патогенезе ДН и ее коррекции в лечении этого осложнения, как правило, уделяется крайне мало внимания. В то же время пища, богатая белком животного происхождения, сама по себе оказывает выраженное нефротоксичес-кое действие. Повреждающее воздействие высокобелковой диеты, в которой содержание белка составляет более 1,5 г на 1 кг массы тела, происходит через ряд механизмов, которые в значительной степени задействованы в патогенезе ДН.

Нефротоксическое действие высокобелковой пищи [10]: развитие внутри клубочковой гипертензии и гиперфильтрации; развитие дислипопротеинемии как дополнительного фактора повреждения почек; увеличение фильтрационной нагрузки белком; повышение активности тканевых факторов роста.

Мы рассмотрим особенности диеты для больных СД на разных стадиях ДН.

Особенности диеты на стадии микроальбуминурии

На самых ранних стадиях развития диабетического поражения почек, на стадии гиперфильтрации и микроальбуминурии (МАУ — суточная потеря белка с мочой 30-300 мг) восстановление внутрипочеч-ной гемодинамики может быть достигнуто не только общепринятыми медикаментозными методами (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II). К такому воздействию следует отнести и умеренное ограничение животного белка с пищей. Наиболее оптимальным на стадии МАУ является употребление белка, не превышающее 12-15% от общей калорийности пищи, что составляет не более 1 г белка на 1 кг массы тела [13]. Такое ограничение белка в пище на стадии МАУ может устранить воздействие ряда важнейших патогенетических механизмов при ДН. Возможность больному самостоятельно учитывать белок в пище дает табл. 1, в которой представлены сведения о содержании белка в основных продуктах питания. Начиная со стадии МАУ в случае присоединения артериальной гипертонии важным фактором коррекции АД является диета с ограничением поваренной соли до 3 — 5 г в сутки. Это предполагает исключение из диеты продуктов, богатых солью (соленые огурцы, помидоры, капуста, грибы, рыба, газированная минеральная вода и т.п.). Пища должна быть приготовлена из натуральных продуктов без досаливания (следует помнить, что 1 чайная ложка содержит 5 г поваренной соли, а рацион здорового человека в среднем содержит 10-15 г соли в сутки).

Особенности диеты на стадии протеинурии

В полной мере понятие низкобелковой диеты следует использовать в терапии ДН на стадии протеинурии. На этой стадии наряду с такими важными факторами прогрессирования ДН, как нарушение

системной и внутриклубочковой гемодинамики в сочетании с нарушениями углеводного и липидного обмена, протеинурия непосредственно воздействует на почечную паренхиму, оказывает повреждающее действие на тубулярный аппарат почек, ускоряя не-фроангиосклероз как через процесс отложения белка в мезангии и пролиферацию мезангиального матрикса, так и через процесс реабсорбции белка в канальцах и развитие интерстициального склероза [5].

Таким образом, протеинурия играет роль дополнительного мощного фактора дальнейшего прогрессирования почечной патологии при СД с исходом в

Исходя из патогенетической роли протеинурии при ДН, низкобелковую диету следует рассматривать не только как метод симптоматической терапии, но, что особенно важно, и как патогенетическое воздействие. Эффективность низкобелковой диеты показана в целом ряде клинических исследований. Так, А.СлауагеИа и соавт. отметили, что у больных с ДН на стадии протеинурии назначение низкобелковой диеты (0,7 г белка на 1 кг массы тела) позволило через 4,5 мес. достоверно снизить экскрецию альбумина с мочой. При этом уровень гли-кированного гемоглобина значимо не изменялся [6].

Более поздние данные подтвердили эффективность ограничения белка до 0,7-0,8 г на 1 кг массы тела у больных с ДН, что выражалось в уменьшении протеинурии, замедлении скорости снижения клубочковой фильтрации (7,10]. Такое ограничение белк^ в диете не приводит к усилению процессов катаболизма в сочетании с расширением калорийности за счет углеводов и тщательном контроле за показателями углеводного обмена. Кроме того, ограничение животного белка способствует существенному снижению поступления в организм холестерина, являющегося мощным фактором прогрессирования диабетического гломерулосклероза. Подобные ограничения следует рекомендовать не только больным с умеренной протеинурией, но и больным с нефротическим синдромом и протеинурией более 3 г в сутки |1]. При развитии нефротического синдрома целесообразно ограничение соли до 2-2,5 г в сутки, что сопровождается достоверным снижением АД и отеков. На практике такое ограничение поваренной соли означает не только исключение досаливания при приготовлении пищи, но и обязательный переход на бессолевой хлеб и другие продукты без соли. К продуктам, содержащим минимальное количество поваренной соли, относятся рис, овсяная и ман-

Содержание белка в продуктах животного и растительного происхождения

Наименование продукта (на 100 г готового продукта или количество штук) Белок, г

Диета при почечной недостаточности диета 7

ПРАВИЛА ПИТАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ

В. М. Кузнецова ООО «Ярославский диализный центр»

Гемодиализ – метод лечения больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), основанный на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану азотистых шлаков и других веществ, задерживающихся в крови при уремии. Гемодиализ проводят аппаратом «искусственная почка» с помощью диализирующих растворов.

Регулярный гемодиализ не заменяет в полной мере утраченные функции почек, и у больных сохраняется ряд нарушений обмена веществ, свойственных ХПН. Кроме того, диализная терапия имеет побочные эффекты, ведущие, в частности, к потерям ряда питательных веществ. Поэтому состояние больных, находящихся на хроническом гемодиализе, во многом определяется правильной диетотерапией. Напомним, что здоровые почки работают 24 часа в сутки, а искусственная – только 3 раза в неделю по 4 часа. Поэтому необходимо строго следить за тем, чтобы в период между сеансами диализа организм не получал избытка токсических веществ и жидкости. Несоблюдение предписанного режима питания может привести к тяжелым осложнениям: отеку легких, отеку мозга или даже летальному исходу.

Принципы питания при регулярном гемодиализе

1.​ Потребление белка и энергии.

Ведущим вопросом диетотерапии является количество и качество белка в рационе больных, получающих диализную терапию. Этот вопрос тесно связан с энергоценностью рациона, так как улучшение азотистого баланса может быть достигнуто только при одновременном увеличении потребления белка и энергии.

Достаточно высокое количество полноценного белка в диете определяется потерями белка и аминокислот, обусловленными диализом, остаточной протеинурией, гиперкатаболизмо м белка и угнетением его синтеза в организме, ухудшением пищеварения. Так, при гемодиализе потери белка могут достигать 5 – 8 г за одну процедуру гемодиализа. Недостаточное потребление больными белка и источников энергии в связи с анорексией также обусловливает необходимость его дополнительного включения при диализе.

Максимальный уровень потребления белка рекомендуется при осложнениях – инфекции, кровотечения и др. Однако, избыточное содержание белка в рационе ведет к увеличению азотистых шлаков, гиперфосфатемии, метаболическому ацидозу и нарастанию клинических симптомов уремии. Альтернативой является использование препаратов незаменимых аминокислот и (или) кетокислот, например, «Кетостерила».

Источником полноценного белка в диетах при гемодиализе должны быть нежирное мясо и умеренно жирная рыба (120 – 150 г брутто) в виде различных блюд после отваривания. Яйца (2 – 3 шт. в день), в умеренном количестве молоко, сливки. Кисломолочные напитки (100 – 200 г), сметана (100 – 200 г), творог 20 – 40 г. Указанные величины имеют сугубо ориентировочный характер.

Таким образом, диета пациента с нормальной для него массой тела 70 кг должна содержать в среднем 70 – 85 г белка (60 – 70% — животного происхождения). Энергоценность диеты должна составлять для такого пациента в среднем 2500 – 2800 ккал.

2.​ Потребление жиров и углеводов.

Вопрос о составе жиров и углеводов в диете при гемодиализе имеет важное, хотя и не первостепенное значение. При диализной терапии наблюдаются нарушения липидного и углеводного обмена, связанные с изменением эндокринной функции почек, гормональным дисбалансом, изменением чувствительности тканей – мишеней к гормонам при ХПН. Нарушение липидного обмена способствует развитию атерогенной сердечно-сосудис той патологии. Гемодиализ незначительно нормализует липидный спектр крови при ХПН, и только диета с ограничением легкоусвояемых углеводов приводит к уменьшению гипертриглицерид емии.

Таким образом, питание при диализной терапии не следует перегружать жирами и углеводами. Необходимо включать в рацион источники полиненасыщенных жирных кислот семейства омега – 6 (растительные масла) и омега – 3 – жиры морской рыбы.

Указанные особенности состава жиров и углеводов важны для нормализации липидного обмена. При плохом аппетите и самочувствии больных допускается увеличение потребления легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, некоторые кондитерские изделия и др.), если это приятно больному и обеспечивает нужное потребление энергии.

Суточная потребность жиров составляет, в среднем, 110 г. Разрешается масло сливочное и растительное. Тугоплавкие жиры исключаются. Суточная потребность углеводов 450 г.

3.​ Потребление натрия и свободной жидкости.

Эти потребности зависят от уровня артериального давления, степени задержки воды в организме. С началом лечения регулярным гемодиализом количество выделенной мочи, как правило, непрерывно снижается. У диализных больных с олиго- и анурией натрий выводится из организма только путем ультрафильтрации , поэтому в промежутках между сеансами гемодиализа натрий в организме задерживается. При этом усиливается жажда и потребление жидкости, что способствует возникновению отеков вплоть до нефрогенного отека легких, а также артериальной гипертензии. Поэтому при гемодиализе потребление натрия ограничивают до 2 г/сут, что соответствует 4 – 5 г поваренной соли.

Употребление 9 г соли в сутки приводит к задержке в организме воды около 1 л воды!

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector